Почему появился септический эндокардит, как его выявить и лечить?

• врожденные сердечные пороки (15% случаев): открытый артериальный проток, тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки и другие;
• пролапс митрального клапана со значительной регургитацией;
• дегенеративные заболевания клапанов, вызванные атеросклерозом, при синдроме Марфана, сифилисе, а также врожденная аномалия – двустворчатый клапан аорты.

75% случаев вызваны стрептококками, 25% — стафилококками (это более агрессивные микроорганизмы).

Эндокардит на протезированном клапане обычно развивается вследствие нагноения и образования свища и сочетается с клапанной недостаточностью. В результате могут возникнуть осложнения: шок, сердечная недостаточность, тампонада сердца, инсульт и другие. Ранний эндокардит чаще вызывают стафилококки, поздний – стрептококки.

Эндокардит, вызванный внутривенным употреблением наркотиков, может быть спровоцирован разнообразными микроорганизмами, включая стафилококки, энтерококки, коринебактерии, грибки, легионеллы и многие другие.

Рекомендуем прочитать о ревматическом эндокардите. Вы узнаете об этиологии заболевания, типах патологии, симптомах, диагностике и принципах лечения. А здесь подробнее о причинах и методах лечения хронического миокардита.

Классификация

Эндокардит может иметь несколько вариантов течения, оставаясь одним из основных заболеваний, несвоевременная диагностика которых опасна для жизни. Выделяют такие виды патологии:

• клапанный эндокардит, острый и подострый;

• эндокардит протезированного клапана, ранний и поздний;
• эндокардит, вызванный внутривенным использованием наркотических средств.

Выделяют также вариант, связанный с установкой кардиостимулятора, и нозокомиальный, то есть возникший в стационаре при лечении других заболеваний.

Классическое деление эндокардита на острый и подострый сейчас бывает размыто из-за широкого применения антибиотиков и большого числа больных с угнетением иммунитета. Однако для острого течения более характерно быстрое поражение нормального клапана, вызванное золотистым стафилококком или стрептококком группы В.

В подострый процесс вовлекаются уже пораженные клапаны. Его проявления выражены слабее, и патология может развиваться в течение нескольких месяцев. Основные возбудители – гемолитические стрептококки группы А или энтерококки.

Эндокардит протезированного клапана составляет до 10% случаев этого заболевания. Инфицируются 5% искусственных клапанов. Механические протезы заражаются в первые 3 месяца после установки, а на биологических воспалительный процесс развивается спустя год и более (поздний эндокардит). Митральные протезы более восприимчивы к инфекции, чем аортальные.

Ранний эндокардит протезированного клапана развивается в первые 2 месяца после операции. Он вызван преимущественно стафилококками, но его причиной могут стать и стрептококки, грибы Кандида, энтерококки.

Эндокардит, вызванный внутривенным употреблением наркотиков, поражает здоровые клапаны, в основном трехстворчатый. Самый распространенный возбудитель – стафилококк.

Симптомы поражения

У 90% больных повышается температура, иногда отмечается лихорадка, она может быть непостоянной. У 85% пациентов есть шумы в сердце.

У половины заболевших наблюдаются так называемые классические признаки эндокардита:

• петехии (мелкие подкожные кровоизлияния) – частый, но неспецифичный признак;
• подногтевые кровоизлияния в форме темно-красных линий;
• узелки Ослера: подкожные образования, часто расположенные в области подушечек пальцев;
• пятна Дженуэя: безболезненные очаги на ладонных поверхностях и подошвах.

У 40% пациентов отмечаются неврологические нарушения:

• ишемический инсульт;
• внутримозговое кровоизлияние;
• множественные микроабсцессы мозга.

Другие возможные симптомы эндокардита:

• тяжесть в области под левым ребром за счет увеличения селезенки;
• ригидность затылочных мышц, невозможность наклонить голову вперед;
• психические расстройства, бред;
• паралич, нарушения речи;
• кровоизлияния в конъюнктиве глаза;
• бледная кожа;
• легочные хрипы, кашель;
• неправильный сердечный ритм;
• шум трения плевры или перикарда, определяющийся при прослушивании.

При подостром варианте эндокардита симптомы неспецифичны:

• небольшое повышение температуры;
• отсутствие аппетита;
• потеря веса;
• гриппоподобные симптомы;
• боль в мышцах;
• боль в грудной клетке при дыхании (за счет плеврального выпота);
• головная боль;
• тяжесть в правом подреберье, рвота, боли в животе.

Вероятные осложнения септического эндокардита:

• инфаркт миокарда, воспаление сердечной сумки (перикардит), аритмии сердца;
• недостаточность кровообращения;
• аневризма синуса Вальсальвы;
• абсцесс сердечной мышцы или корня аорты;
• сосудистые эмболии, микотические аневризмы;
• артрит, миозит;
• гломерулонефрит, почечная недостаточность;
• инсульт;
• абсцесс или инфаркт селезенки или брыжейки.

О причинах и симптомах септического эндокардита смотрите в этом видео:

Диагностика

Распознавание септического эндокардита и его причин – длительный процесс. Диагностика учитывает клинические, микробиологические, патоморфологические и эхокардиографические характеристики.

Большие критерии по данным микробиологического анализа крови:

• однократное одновременное выделение двух возбудителей;
• выделение одного микроорганизма в двух образцах, взятых с интервалом более 12 часов;
• три и более положительных анализа, полученных с промежутком более 1 часа.

Большие эхокардиографические критерии:

• обнаружение разрастаний (вегетаций) на клапанах, окружающих тканях, клапанных протезах;
• абсцесс сердечной мышцы;
• недостаточность протезированного клапана;
• острая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

• заболевания сердца или инъекционная наркомания;
• температура 38 градусов и более;
• сосудистые симптомы, например, инфаркт легкого, кровоизлияние в мозг или конъюнктиву, пятна Дженуэя;
• иммунологические признаки: узелки Ослера, пятна Рота (поражение сетчатки глаза), гломерулонефрит и положительный анализ на ревматоидный фактор;
• выделение из крови микроорганизмов, не соответствующее большим критериям, или выявление антител к ним при серологическом исследовании при соответствующем состоянии больного;
• результаты УЗИ сердца, не противоречащие предполагаемому диагнозу, но не совпадающие с большими критериями.

Окончательный диагноз ставится на основании следующих данных:

• наличие двух больших критериев;
• или 1 большого и 3 малых критериев;
• 5 малых признаков.

Лечение

Больному рекомендуется постельный или щадящий режим. Диета необходима только при застойной недостаточности кровообращения (рекомендуется исключение соли).

Основа терапии септического эндокардита – антибиотики. Перед их назначением необходимо взять от 3 до 5 анализов крови с интервалом 60 — 90 минут для последующего выделения возбудителя.

Затем начинается введение антибактериального препарата, выбранного согласно клиническим рекомендациям.

После получения результата анализа возможна коррекция терапии – замена антибиотика на более эффективный.

В зависимости от течения болезни назначаются:

• пенициллины, в частности полусинтетические в сочетании с клавулановой кислотой;
• цефазолин, цефтриаксон;
• гентамицин;
• ванкомицин;
• стрептомицин;
• карбапенемы.

Лекарства вводятся путем внутривенных инфузий или инъекций 4 — 6 недель и дольше.

При наличии механического клапанного протеза или при тромбозе глубоких вен дополнительно назначается антикоагулянтная терапия варфарином.

Около 20% больных требуют хирургического вмешательства. Операция необходима в таких случаях:

• застойная недостаточность кровообращения, рефрактерная к обычному лечению;
• грибковый эндокардит (за исключением вызванного гистоплазмой);
• обнаружение микробов в крови через 3 суток введения антибиотиков;
• распространение микроорганизмов в другие органы;
• разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;
• нарушения проводимости, вызванные абсцессом межжелудочковой перегородки;
• переход воспаления с аортального клапана на митральный;
• ранний эндокардит клапанного протеза;
• инфицирование кардиостимулятора.

Поврежденные искусственные устройства удаляются, пораженный клапан протезируется.

Прогноз

Он зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений. Общий показатель смертности составляет 14,5%.

Частота излечения при патологии ранее здорового клапана:

• стрептококки – 98%;
• энтерококк и стафилококк у наркоманов – 90%;
• госпитальная стафилококковая инфекция – 60%;
• грамотрицательные аэробы и грибки – около 50%.

При поражении клапанного протеза частота излечения на 10% меньше. В среднем удается вылечить 60% больных с ранним эндокардитом протеза и 70% — с поздним.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• пожилой возраст;
• вовлечение аортального клапана;
• развитие сердечной недостаточности;
• инсульт;
• сопутствующий сахарный диабет.

Рекомендуем прочитать о ревматическом миокардите. Вы узнаете о причинах и симптомах патологии, диагностике, лечении и возможных последствиях, прогнозе. А здесь подробнее о вирусном миокардите.

Профилактика

До 25% случаев септического эндокардита ассоциировано с вмешательствами, приводящими к кратковременному попаданию микробов в кровеносные сосуды. Только половина таких больных заранее относилась к группе риска. Поэтому лишь около 10% случаев эндокардита можно предупредить, назначая антибиотики с профилактической целью.

Основной источник заражения – воспаление десен, поэтому поддержание здоровья полости рта служит наилучшим способом первичной профилактики заболевания.

Группы риска по развитию эндокардита:

• протезированный клапан;
• перенесенный ранее эндокардит;
• состояние после трансплантации сердца;
• врожденные сердечные пороки с высоким градиентом давления.

Пациентам из группы риска необходима профилактика эндокардита перед такими вмешательствами:

• любые процедуры, повреждающие десны или слизистую оболочку полости рта;
• любые вмешательства с повреждением слизистой органов дыхания;
• процедуры на воспаленной коже, костно-мышечной системе (вскрытие абсцесса, лечение перелома и так далее).

При обследовании органов пищеварения, половой или мочевыделительной систем прием антибиотиков не нужен.

Обычно назначается пенициллиновый антибиотик за 1 или 2 часа до процедуры и спустя 6 часов после первого приема. При непереносимости этой группы можно использовать эритромицин, клиндамицин, гентамицин.

Чтобы избежать развития заболевания, следует:

• лечить хронические воспалительные патологии;
• укреплять иммунные силы организма;
• не использовать внутривенные инъекции без необходимости, тем более применяя нестерильные шприцы.

Септический эндокардит – поражение сердечного клапана, приводящее к недостаточности кровообращения, сосудистым эмболиям, поражению мозга, почек, других органов. При этой патологии требуется длительное лечение антибиотиками, а иногда – хирургическая операция. При неправильно выбранной тактике лечения или тяжелом течении заболевания существует вероятность летального исхода.

О диагностике, лечении и профилактики септического эндокардита смотрите в этом видео: